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An das Geschäftszimmer des zuständigen ASD per Fax oder Brief:

ASD

Faxnummer:

Mitteilung von gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung an das Jugendamt nach § 8a (4) SGB VIII und § 4 (3) KKG

betroffenes Kind/ Jugendliche(r) :	, geboren am

wohnhaft:

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit informieren wir das Jugendamt, da uns gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohl-gefährdung vorliegen und unsere Möglichkeiten nicht ausreichen, um die Gefährdung abzuwenden.

Aus unserer Sicht besteht dringender Handlungsbedarf.

Wir haben den Personensorgeberechtigten / Erziehungsberechtigten und/oder dem Kind Hilfen angeboten:

Die angenommenen Hilfen erscheinen nicht ausreichend, um die Gefährdung abzuwenden.

Die angebotenen Hilfen werden nicht angenommen.

Über die Kontaktaufnahme zum Jugendamt sind informiert:

Die Personensorgeberechtigten / Erziehungsberechtigten und/oder

Das Kind.

Die Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem beiliegenden Mitteilungs- und Beobachtungsbogen.

Für Rückfragen und Mitwirkung stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und erläutere auch gerne in einem persönlichen Gespräch meine Einschätzungen.

Bitte bestätigen Sie umgehend schriftlich den Empfang der Mitteilung.

Mit freundlichen Grüßen

Mitteilung
von gewichtigen Anhaltspunkten für eine

Kindeswohlgefährdung nach § 8a (4) SGB VIII und § 4 (3) KKG

Hinweis zum elektronischen Befüllen: Siehe Fußnote!

Daten des betroffenen Kindes/ Jugendlichen
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Staatsangehörigkeit:
In der Familie wird überwiegend deutsch gesprochen?	Ja Nein wenn nein, welche Sprache:	Dolmetscher/in Einsatz Sprach- und Kulturmittler/in wird dringend empfohlen
Anschrift:
(Bei Wohnunterkunft: Hotel, Haus und Zimmer)
Das Kind lebt bei:
Das Kind hat Geschwister:	Ja Anzahl:	Nein	nicht bekannt
Namen und Geburtsdaten der Geschwister:	Kind 1:	Kind 2:	Kind 3:
Weitere Kinder:
Die Geschwisterkinder sind von der Kindeswohlgefährdung ebenfalls betroffen:
Ja Nein	nicht bekannt

Sorgerechtssituation nicht bekannt
Das Sorgerecht hat / haben:
Das Sorgerecht ist eingeschränkt	Ja Nein	nicht bekannt
Ggf. Name und Anschrift des/der Sorgeberechtigten / Mitinhaber/in des Sorgerechts, falls abweichend von den Hauptbezugspersonen:
Evtl. Mitinhaber/in:

Daten der Hauptbezugspersonen / Eltern nicht bekannt
Beziehung zum Kind:	1. Person
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Migrationshintergrund:	Ja Nein	Herkunftsland:	(Hilfe = F1)
Familienstand:
Alleinerziehend:	Ja Nein
Berufstätig:	Ja Nein
Telefon:
Email:

Beziehung zum Kind:	2. Person
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Migrationshintergrund:	Ja Nein	Herkunftsland:	(Hilfe = F1)
Familienstand:
Berufstätig:
Telefon:
Email:

Beziehung zum Kind:	weitere Bezugspersonen
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Migrationshintergrund:	Ja Nein	Herkunftsland:	(Hilfe = F1)
Familienstand:
Berufstätig:	Ja Nein
Telefon:
Email:

Betreuungssituation in Kita und Schule	nicht bekannt
Das Kind wird im häuslichen Umfeld betreut	Ja
Das Kind besucht die Einrichtung/Institution/Tagespflege/Schule seit:
Klasse/Gruppe:
Ggf. Betreuungsumfang:
Zeiten der Betreuung von: Uhr	bis:	Uhr
Das Kind besucht die Einrichtung/ Institution/ Tagespflege/ Schule:
regelmäßig unregelmäßig
Das Kind fehlt oft	Ja Nein
Erläuterung:

Entwicklungsstand des Kindes und Beziehungen zu Anderen	nicht bekannt
Das Kind ist dem Alter entsprechend entwickelt:	Ja Nein
Das Kind wirkt im Verhalten unauffällig:	Ja Nein
Das Kind ist sozial gut integriert:	Ja Nein
Das Kind erhält spezielle Förderung:	Ja Nein
Erläuterung:

Risikofaktoren	nicht bekannt
Ja
Soziale Isolation
Schwierige finanzielle Situation
Schwierige/ unzureichende Wohnsituation
Konfliktbelastete Partnerschaft
Mutter/ Eltern sehr jung (ggf. noch minderjährig)
Besonderer Pflege- und/oder Förderbedarf eines Kindes
Psychische Auffälligkeiten der Betreuungspersonen
Sonstige erhebliche Belastungen	(Für Beispiele bitte F1 drücken):
Ergänzende Bemerkungen:

Hinweise auf Kindeswohlgefährdung
Form	Ja	Welche Hinweise gibt es? Was wurde beobachtet / berichtet? Was ist wann, wie oft und wann zuletzt passiert? (Für Beispiele bitte F1 drücken)	von wem beobachtet?
Anzeichen für körperliche Misshandlung Körperliche Misshandlung meint : die körperliche Verletzung eines Kindes durch gewalttätiges Handeln der Eltern / Erziehungsberechtigten oder anderer Bezugs- und Betreuungspersonen.. Gesundheitsgefährdung, zum Beispiel durch nicht gesicherte notwendige medizinische Versorgung.
Anzeichen für psychische Misshandlung Psychische Misshandlung ist ein respektloses, entwertendes und mitunter Angst verursachendes sich wiederholendes Verhaltensmuster der Betreuungsperson dem Kind gegenüber. Dem Kind wird vermittelt, es sei wertlos, voller Fehler, ungeliebt, ungewollt, sehr in Gefahr oder nur dazu da, die Bedürfnisse anderer zu erfüllen. Minderjährige, die wiederholt massive Formen der Partnergewalt in der Familie erleben oder eine gezielte Entfremdung von einem Elternteil erfahren. Gefährdung auf Grund einer erheblichen Einschränkung der elterlichen Erziehungsfähigkeit / Unverschuldetes Versagen von Eltern
Anzeichen für Vernachlässigung Vernachlässigung ist eine andauernde oder wiederholte Unterlassung fürsorglichen Handelns sorgeverant-wortlicher Personen, / Betreuungs-personen, welches zur Sicherstellung der physischen und psychischen Versorgung des Kindes notwendig wäre. Gefährdung auf Grund einer erheblichen Einschränkung der elter-lichen Erziehungsfähigkeit / Unver-schuldetes Versagen von Eltern2 Chronische Belastungen wie Suchterkrankung, z.B. : Alkohol; Drogen; Tablettenabhängigkeit Psychische Störung / Erkrankung; geistige und / oder körperliche Behinderung, die die Erziehungsfähigkeit beeinträchtigen; Selbstgefährdendes Verhalten von Minderjährigen als Folge von fehlender erzieherischer Einflussnahme. Autoaggressives Verhalten von Minderjährigen, wenn die Gefährdung für eine/- n Minderjährige/-n dadurch entsteht, dass der/die Personensorge-berechtigte nicht bereit oder in der Lage ist, der Selbstgefährdung entgegenzuwirken / entsprechende Hilfen anzunehmen.
Anzeichen für sexuelle Gewalt Sexuelle Gewalt ist jede sexuelle Handlung, die an oder vor einem Kind vorgenommen wird. Auch zwischen Kindern und Jugend-lichen kann es zu sexuellen Übergriffen kommen.
Sonstige Hinweise

Schutzfaktoren und Ressourcen	nicht bekannt
Ja
Problem-Einsicht vorhanden
Geregelte Tagesstruktur
Ausreichende Wohnsituation
Ausreichende finanzielle Situation
Zuverlässige Versorgung der Grundbedürfnisse (Hygiene, Ernährung, Gesundheit)
Weitere Bezugspersonen des Kindes vorhanden
Familiäres und soziales Netzwerk vorhanden
Anbindung im Sozialraum besteht (Kita, Schule, Projekte, Vereine)
Positive Eltern-Kind-Interaktion
Sonstige Schutzfaktoren und Ressourcen:
Ergänzende Bemerkungen:

Gefährdungseinschätzung
Das Verfahren sieht gemäß § 8a SGB VIII und § 4 KKG vor, dass bei Bekanntwerden von gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung eine Gefährdungseinschätzung vorgenommen wird, bei der eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzugezogen sowie in der Regel die Erziehungs-berechtigten und Kinder beteiligt werden (siehe auch § 8a SGB VIII und § 4 KKG).
Bei der Gefährdungs-einschätzung wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft hinzu-gezogen:	Ja, am	Nein
Bei der Gefährdungs-einschätzung wurden die Erziehungs-berechtigten beteiligt:	Ja, am	Nein
Bei der Gefährdungs-einschätzung wurde das Kind beteiligt:	Ja, am	Nein
Ergebnis:
Es besteht ein dringender Handlungsbedarf, weil:

Bisheriges Vorgehen zur Abwendung der KWG	nicht bekannt
Den Personensorgeberechtigten / den Erziehungsberechtigten wurden folgende Hilfen angeboten:
(Für Beispiele bitte F1 drücken):
Besondere Kooperationsabsprachen mit dem Jugendamt oder anderen Diensten (z.B. ReBBZ)
Erläuterung:
Es wurde nicht auf die Inanspruchnahme von Hilfen hingewirkt, weil
Ergänzende Bemerkungen:

Mitwirkung der Familie
Den Personensorgeberechtigten / den Erziehungsberechtigten sind Hilfsmöglichkeiten aufgezeigt und angeboten worden, um die Gefährdung abzuwenden.
Die angebotenen Hilfen wurden angenommen, erscheinen aus folgendem Grund aber nicht ausreichend, um die Gefährdung abzuwenden:
Die angebotenen Hilfen wurden nicht angenommen, weil:
Dem Kind/ Jugendlichen sind Hilfsmöglichkeiten aufgezeigt und angeboten worden.
Die angebotenen Hilfen wurden angenommen, erscheinen aus folgendem Grund aber nicht ausreichend, um die Gefährdung abzuwenden:
Die angebotenen Hilfen wurden nicht angenommen, weil:

Informationsweitergabe
Die Personensorgeberechtigten / Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Jugendamt informiert und stimmen zu. Die Personensorgeberechtigten / Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Jugendamt informiert und stimmen nicht zu. Die Personensorgeberechtigten / Erziehungsberechtigten sind über die Kontaktaufnahme zum Jugendamt nicht informiert, weil… Das Kind ist über die Kontaktaufnahme zum Jugendamt informiert. Zur Anzeige des Gesetzestextes bitte F1 drücken

Ergänzende Bemerkungen:
(optional)

,
Ort, Datum und Unterschrift/Name	Ggf. Unterschrift der Einrichtungs- /Institutionsleitung

Die Dienstzeiten des Allgemeinen Sozialen Dienstes (ASD): Mo. – Do.: 8.00 – 16.00 Uhr, Fr.: 8.00 – 14.00 Uhr.

Örtliche Zuständigkeit des ASD: http://www.hamburg.de/behoerdenfinder oder Behördenhotline Tel.: (040) 115.

Bei Mitteilung von gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung zu mehreren Kindern bitte für jedes Kind einen

eigenen Bogen ausfüllen.

„Kind“ wird als Synonym für Kinder und Jugendliche von 0 – 18 Jahren verwendet.

In diesem Dokument sind elektronische Hinterlegungen enthalten. Für die Anzeige von Dropdownmenüs oder Hilfetexten klicken Sie bitte mit der Mouse genau auf die grau hinterlegten Felder und dann drücken Sie bitte ggf. die F1-Taste.

In diesem Mitteilungsbogen wird im weiteren Verlauf der Begriff „Kind“ als Synonym für Kinder und Jugendliche von 0 – 18 Jahren verwendet.

Definitionsgrundlage ist das Online-Handbuch: „Kindeswohlgefährdung nach § 1666 BGB und Allgemeiner Sozialer Dienst (ASD), Herausgeber: Deutsches Jugendinstitut, München 2006, www.dji.de/asd.

Eine Gefährdung auf Grund einer erheblichen Einschränkung der elterlichen Erziehungsfähigkeit (z.B. durch Sucht, psychische Erkrankung) kann je nach Ursache sowohl unter psychische Misshandlung als auch unter Vernachlässigung fallen.

Gesetzliche Änderung seit 01.01.2012 im § 8a (4) Satz 2 SGB VIII: [...]ist sicherzustellen, dass bei der Gefährdungseinschätzung eine insoweit erfahrene Fachkraft beratend hinzugezogen wird[...].