Einwilligung zur Datenweitergabe an die Doctolib GmbH

Hiermit erkläre ich, ___________________________________________________________________,
meine ausdrückliche Einwilligung und erteile entsprechende Vollmacht, dass die Mitarbeiter_innen von insel e.V. in Selbstbestimmung leben, Standort bitte hier auswählen,

◯	meine Daten für die Erstellung eines auf meinen Namen lautenden Benutzerkontos an den Online-Dienst Doctolib (https://www.doctolib.de) nutzen, speichern und diese an den entsprechenden Onlinedienst elektronisch übermitteln dürfen. Dieses betrifft insbesondere meinen Namen, mein Geburtsdatum, mein Geschlecht, meine Anschrift, meine Telefonnummer und meine Emailadresse. Ebenfalls werden der Name meiner Krankenversicherung, meine Krankenversicherungsnummer und mein Versicherungsstatus an das Online Portal weitergegeben.

◯	für mich stellvertretend in den Allgemeinen Nutzungsbedingungen, in den Nutzungsvertrag und in die Datenschutzerklärung von Doctolib einwilligen zu dürfen
und zu bestätigen, dass ich vollumfänglich Kenntnis von diesen erlangt habe.

◯	sich für mich in meinem Benutzerkonto einloggen dürfen und Termine bei Ärzten
und/oder Therapeuten in meinem Namen für mich verbindlich stellvertretend
verbindlich vereinbaren dürfen. Mir ist bekannt, dass bei Nichtwahrnehmung dieser
Termine von den Ärzten Ausfallhonorare berechnet werden dürfen. Hiermit
verpflichte ich mich, diese zu zahlen.

Weiter bestätige ich, von den Mitarbeiter_innen von insel e.V. in Selbstbestimmung leben heute darüber informiert worden zu sein, dass ich

◯	gemäß § 34 BDSG jederzeit berechtigt bin, gegenüber insel e.V. in Selbstbestimmung leben und gegenüber der Doctolib GmbH eine umfassende Auskunft zu den zu meiner
Person gespeicherten Daten zu verlangen. Gemäß § 35 BDSG kann ich jederzeit die
Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

◯	darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von meinem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen kann. Meinen Widerruf kann ich entweder postalisch oder per E-Mail an insel e.V. in Selbstbestimmung leben (Ehrenbergstr. 59, 22767 Hamburg / info@insel-ev.de) und/oder der Doctolib GmbH übermitteln.

◯	selbst für Datenauskunftsverlangen und oder die Erklärung von Widerrufs- oder
Abänderungserklärungen gegenüber der Doctolib GmbH verantwortlich bin.

Hamburg, _____________________________ _____________________________________
Datum	Unterschrift