Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht

Ich	(Name, Vorname), geboren am

bin über die gesetzliche Schweigepflicht umfassend unterrichtet worden.

Ich entbinde (jeweils Name, Anschrift),

von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber

insel e.V.

Ehrenbergstr. 59

22767 Hamburg

vertreten durch Mitarbeiter_in	(Name, Vorname)

für die im Rahmen der Begleitungs- und Unterstützungsarbeit erforderlichen Auskünfte, Aufzeichnungen, Befunde und Gutachten.

Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden, dass alle

ärztlichen Dokumentationen, Untersuchungsbefunde, Bildmaterialien oder Gutachten,

Akten von Behörden sowie von privaten oder öffentlichen Versicherungsträgern, die ärztliche Gutachten, Befunde oder Beurteilungen enthalten könnten,

Arzt- oder Krankenhausberichte über meine abgeschlossene oder noch andauernde Behandlung und den Befund (evtl. mit genauen Daten)

herausgegeben werden dürfen.

Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit ohne Angaben von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Hamburg, den

Leistungsberechtigte Person

(rechtliche_r Betreuer_in / Bevollmächtigte_r)