Einwilligungserklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht gegenüber dem Arbeitersamariterbund (ASB)

Im Rahmen eines Kooperationsvertrages führt der Arbeitersamariterbund (ASB) für die Leistungen von insel e.V. im Rahmen der Eingliederungshilfe eine telefonische Rufbereitschaft in Notfällen durch.

Ich,	(Vorname, Nachname)

erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten entsprechend dem vorliegenden Formular von insel e.V. an den ASB weitergeleitet werden.

Diese Einwilligung beinhaltet auch die Mitteilung von Änderungen in den personenbezogenen Daten.

Folgende Punkte schließe ich von dieser Einwilligung ausdrücklich aus:

Die Weitergabe der Daten dient ausschließlich der Information für die Mitarbeiter_innen in der Telefonbereitschaft des ASB und dürfen ohne meine ausdrückliche Genehmigung nicht an Dritte weitergereicht werden.

Eine Beschränkung des Umfanges der Weitergabe von Daten an den ASB kann eventuell zur Folge haben, dass der ASB im Notfall eine geeignete Hilfeleistung wegen fehlender Informationen nicht erbringen kann.

Ich kann diese Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen.

Datum	Unterschrift

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Ich erkläre hiermit ausdrücklich, dass ich nicht mit der Weitergabe meiner Daten einverstanden bin.

Mir ist bewusst, dass insel e.V. in diesem Fall eine telefonische Rufbereitschaft im Rahmen der ASP nicht gewährleisten kann.

Datum	Unterschrift